Un caso di ernia inguinale in un chihuahua
In questo articolo descrivo la gestione diagnostica, terapeutica ed il follow up a 8 mesi di un’ernia inguinale in una chihuahua femmina intera di circa 5 anni.
Il cane è stato portato in pronto soccorso con sintomi gastroenterici ed abbattimento.
Abbiamo proceduto alla stabilizzazione del paziente ed alla riduzione dell’ernia.
Per richiesta del proprietario non veniva effettuata l’ovaristerectomia.
Il follow up a 8 mesi non metteva in evidenza alcun tipo di complicazione o di recidiva della patologia.
Cos’è l’ernia inguinale?
Per ernia inguinale si intende la protrusione di un organo o tessuto attraverso il canale inguinale (Waters et al 1993).
L’ernia è costituita da tre parti:
- l’anello,
- il sacco
- il contenuto (Strande 1989).
Le ernie inguinali nei cani sono classificate come congenite o acquisite. (Waters et al 1993).
- Quelle congenite nel cane e nel gatto sono rare e spesso coesistono con le ernie ombelicali.
- Quelle acquisite sono relativamente più frequenti e spesso coinvolgono cani di mezza età, femmine, intere.
Eziopatogenesi (cause e come si formano)
L’eziopatogenesi dell’ernia inguinale non è del tutto nota (Slatter, 2005).
I fattori potenzialmente coinvolti nella formazione di un’ernia inguinale sono raggruppati in tre categorie:
- anatomici,
- ormonali e
- metabolici.
La causa più importante di comparsa dell’ernia inguinale negli animali domestici è l’allargamento dell’entrata del processo vaginale.
Gli ormoni sessuali hanno un ruolo importante nell’eziologia delle ernie inguinali (Hazary et al 1959) che appaiono, infatti, durante l’estro nelle cagne gravide.
Gli ormoni sessuali possono modificare la forza e il carattere del tessuto connettivo, indebolendolo o rinforzando gli anelli inguinali.
L’indebolimento della parete addominale può essere provocato dall’alterazione dello stato nutrizionale o metabolico dell’animale.
Inoltre l’accumulo di grasso intorno al legamento rotondo può dilatare il processo
vaginale ed il canale inguinale, (Slatter, 2005 ).
Il caso clinico
Nel novembre del 2015, veniva portato in pronto soccorso un chihuahua femmina intera di 4,8 anni per diarrea e vomito presentata dal giorno precedente con lieve depressione del sensorio.
Il cane presentava saltuariamente problematiche gastroenteriche correlate alla dieta.
Si riferiva inoltre la presenza di un ernia inguinale sinistra diagnosticata un mese prima in un’altra struttura, che i proprietari avevano rifiutato di trattare.
Risultati clinici
L’esame obiettivo generale metteva in evidenza uno stato di shock con frequenza cardiaca di circa 150 bpm.
- Polso debole,
- mucose iperemiche e tempo di riempimento capillare di circa 2 secondi.
- temperatura corporea di 38,8 ° C,
- polipnea con murmure vescicolare e toni cardiaci nella norma.
All’ispezione e alla palpazione dell’addome si rilevavano anse intestinali meteoriche a contenuto pastoso.
L’ispezione della zona inguinale metteva in evidenza la presenza una tumefazione di consistenza pastosa, duro-elastica, non calda e lievemente dolente alla palpazione sulla regione inguinale sinistra.
A fronte di un sospetto di ernia inguinale si decide di procedere con uno studio ecografico della regione inguinale al fine di meglio caratterizzare il contenuto erniato.
Diagnostica
L’ecografia confermava la presenza dell’ernia il cui contenuto era presumibilmente costituita da utero che si presentava con un lume lievemente sovra disteso da materiale anecogeno di entrambe le corna uterine, con un dia- metro di circa 1,1 cm, ed omento.
Si procedeva alla riduzione manuale del contenuto erniario e all’ispezione di entrambi gli anelli inguinali.
Esami emoto-biochimici
Venivano effettuati gli esami emato-biochimici di base, esame delle urine per cistocentesi e completata l’ecografia con la valutazione dell’addome .
Gli esami mettevano in evidenza un lieve stato di disidratazione (HCT 45%), e una lieve acidosi metabolica senza altre alterazioni.
Trattamento per stabilizzazione
Si procedeva quindi all’ospedalizzazione del paziente per la stabilizzazione dei parametri clinici.
Veniva iniziata:
- terapia reidratante con soluzione di Hartmann (Aqupharm Soluzione n 11 Hartmann; Animalcare; 5ml/kg/ora) per via endovenosa previa inserimento di un catetere venoso 24G nella vena cefalica di sinistra,
- terapia antibiotica con amoxicillina+acido clavulanico (Synulox RTU suspension for injection, Pfizer; 8.75mg/kg),
- terapia antidolorifica con altadol (2mg/kg i.m. tid).
Vista la riducibilità dell’ernia e l’assenza di complicazioni della stessa quali incarceramento o strangolamento di anse intestinali, utero o di vescica si rimandava al giorno successivo l’intervento di ernioraffia.
Trattamento chirurgico
Il giorno seguente a fronte di un netto miglioramento delle condizioni cliniche del paziente e del ripristino delle alterazioni ematologiche ed emogas analitiche si decideva di operare il cane.
Il paziente veniva preparato per la chirurgia addominale e si procede alla riparazione chirurgica tramite approccio convenzionale con taglio lateralmente alla tumefazione si esponeva il sacco erniario.
Si procede con l’esposizione del sacco erniario tramite dissezione per via smussa e i contenuti vengono ridotti esercitando delicate trazioni e spinte all’interno del canale inguinale.
Si il canale per l’esplorazione e la valutazione del contenuto che era costituito dalla presenza del corno uterino sinistro ed omento in buone condizioni.
Il collo del sacco erniario viene amputato il più vicino possibile all’anello inguinale interno e suturato con un filo monofilamento riassorbibile (Mono Plus poly-p-dioxanone; 2-0).
Si ispeziona l’anello inguinale e si procede alla sua resezione in direzione cranio mediale per facilitare il riposizionamento in cavità addominale degli organi erniati. Si richiude il difetto dell’anello inguinale con filo monofilamento non riassorbibile (Assunyl Poliammide; 0) partendo dalla regione più caudale dell’anello cercando di evitare tensioni e strozzamenti delle strutture vascolonervose dell’anello stesso.
Si procede poi alla chiusura del tessuto sottocutaneo con polidiossanone 3-0 e della cute con Nylon 3-0 (Ethilon; Ethicon).
Il cane veniva dimesso il giorno successivo.
Controlli e follow up
Il controllo a tre giorni dalla chirurgia metteva in evidenza la presenza di un lieve gonfiore della regione inguinale sinistra sede della chirurgia molto probabilmente di origine infiammatoria (sieroma).
A 12 giorni si rilevava la scomparsa del sieroma e si procedeva quindi alla rimozione dei punti.
Il cane viene rivisto a 6 mesi per la presenza del calore.
La regione inguinale sinistra era nella norma e non si evidenziavano recidive.
Ulteriori considerazioni
L’ernia inguinale non ha delle cause note e del tutto definite (Slatter 2005).
Nel nostro caso ci trovavamo di fronte ad un ernia inguinale non complicata cronica.
La razza in esame è una delle razze predisposte alla patologia (C.R. Bellenger 1996), nella sua forma congenita (Slatter, 2005).
La presentazione anamnestica e clinica sono in accordo con quella bibliografica.
Anche nel nostro caso, infatti, l’ernia si presentava in un cane femmina intera di mezza età, con localizzazione sinistra (C.R. Bellenger, 1996; Slatter, 2005; Tobias 2012).
La diagnosi di ernia inguinale si basa sulla raccolta di un accurata anamnesi e dall’esame fisico, con attenta palpazione della lesione che si presenta come una massa soffice e pastosa, unilaterale o bilaterale, a livello della regione inguinale.
La presenza di sintomi quali vomito, dolore addominale e depressione del sensorio possono suggerire un ostruzione intestinale.
La riduzione manuale del contenuto erniato e la palpazione degli anelli inguinali può facilitare la diagnosi (Slatter, 2005).
Nel nostro caso l’utilizzo dello studio ecografico ha permesso in maniera veloce e poco invasiva di caratterizzare meglio il contenuto erniario, anche se altri utilizzi diagnostici quali esame radiografico in bianco e/o con mezzo di contrasto e la tomografia computerizzata (TC) possono essere usati come ausilio diagnostico (Slatter, 2005; Tobias, 2012).
Tali ausili diagnostici nel nostro caso non sono state impiegate in quanto già sicuri della diagnosi attraverso la visita clinica e l’ecografia della regione inguinale.
Come può manifestarsi l’ernia inguinale nel cane?
L’aspetto esterno dell’ernia può variare in base alla gravità dell’occlusione vascolare ed alla natura dei contenuti erniari.
L’ernia potrebbe contenere un utero gravido, infetto o un corno uterino in corso di piometra (Byers et al, 2007).
Altri tessuti ed organi che possono essere contenuti nell’ernia comprendono l’omento, l’intestino, la vescica, il grasso periprostatico e la milza (Slatter, 2005).
Diagnosi differenziali
In corso di ernia inguinale le principali diagnosi differenziali sono:
- l’accumulo di tessuto adiposo sottocutaneo,
- ascessi,
- ematomi
- neoplasie mammarie (Tobias, 2012).
L’ernia inguinale può apparire lateralmente alla vulva ed in questo caso, va differenziata dall’ernia perineale.
Generalmente le ernie inguinali devono essere riparate al momento della diagnosi; un ritardo rende più difficoltoso il successivo intervento ed aumenta il rischio di complicazioni.
Nel nostro caso nonostante la patologia fosse presente da più di un mese non sono state riscontrate complicazioni durante la procedura chirurgica.
Punti di approccio chirurgico
Il punto di approccio chirurgico alle ernie inguinali unilaterali non complicate è localizzato sopra gli anelli inguinali (Tobias, 2012).
Nelle ernie più complicate (contenenti organi incarcerati o strozzati, con concomitante grave trauma addominale), l’approccio mediano è preferibile così come se sono presenti ernie bilaterali.
Questo, infatti, evita di dover incidere il tessuto mammario, e permette l’esplorazione di entrambi gli anelli inguinali.
La scelta chirurgica nel nostro caso è stata dettata dal fatto di non dover eseguire l’ovaristerectomia per volere dei proprietari; inoltre un’attenta palpazione dell’anello inguinale controlaterale in anestesia non ci faceva sospettare un ernia bilaterale.
Complicazioni
La complicazione più frequente è la formazione di un ematoma o di un sieroma per una inadeguata emostasi o una eccessiva dissezione tissutale durante l’erniorrafia o per un eccessiva attività fisica dopo l’intervento chirurgico.
Possono anche comparire:
- edema
- dolorabilità nell’area inguinale dovuta all’incorporazione dei nervi e dei vasi nel processo di riparazione dell’ernia,
- infezioni subentranti.
Nel nostro caso la complicanza post operatoria, a breve termine, si è limitate alla formazione di un lieve sieroma sul sito chirurgico.
Il follow up a lungo termine dopo otto mesi non ha evidenziato nessuna complicanza.
Il cane dopo 6 mesi ha presentato il normale calore.
Quello che ci preoccupava era la possibilità di recidive o complicanze in funzione della componente ormonale nell’eziopatogenesi delle ernie.
A fronte di tale situazione possiamo concludere che la componente ormonale dimostrata importante nella predisposizione all’erni inguinale (Slatter, 2005) nel nostro caso non ha influenzato negativamente il buon esito della riparazione chirurgica.
Il follow up di soli 8 mesi non ci permette tuttavia di escludere futuro recidive o il presentarsi di ernia inguinale destra.
Bibliografia:
- Strande. (1989). Inguinal hernia in dogs. Journal of small Animal Practice 30, 520- 521.
- C.G. Byers, DVM, Jarod E. Williams, David K. Saylor. (2007) Jvet Emerg Crit Care; 17(1) : 86-92
- Christopher R. Bellenger (1996). Inguinal and Scrotal Herniation in 61 Dogs. Aust. Vet. Practit. 26:58
- David J. Waters, Robert G. Roy, Elizabeth A. Stone. (1993) Aretrospective study of inguinal hernia in 35 dog vet Surgery, 22, 1, 44-49
- C. G. Byers , J.E. Williams , David K (2007) Pyometra with inguinal herniation of the left uterine horn and omentum in a Beagle vet emerg crit care ; 17 (1): 86-92
- Slatter D (2005) , Ernie addominali. Capitolo 32 in Trattato di chirurgia dei piccoli animali 3a edizione. Antonio delfino editore, pp 452-455
- S. Hazery, W.U. Gardner (1959). Influence of sex Hormones on abdominal musculature and the formation of inguinal and scrotal hernias in mice (1959) Yale university school of mrdicine, new Haven, Connecticut.
- Tobias K. M., S. A. Johnston (2012), Abdominal Wall reconstruction and hernias. Chapter 84 in Veterinary surgery small animal.Elsevier saunders, pp 1353-1361.
