In questo articolo imparerai a capire:
- cosa sono i reni e qual è la loro funzione,
- quali sono i sintomi di malattia,
- come approcciare la diagnosi,
- come affrontare la terapia.
Non ultimo per importanza, parleremo anche di prevenzione di malattia renale cronica.
Per comprendere l’argomento dobbiamo partire da un breve accenno all’anatomia e funzione dell’organo renale.
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Cosa sono e a cosa servono i reni?
Quando parliamo di rene ci riferiamo ad un unico organo ma con molteplici funzioni in quanto esso è deputato alla:
- Regolazione del volume (Ormone Antidiuretico)
- Regolazione della pressione sanguigna (Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone)
- Produzione di globuli rossi (Rilascio di Eritropoietina)
- Equilibrio Acido-Base – Omeostasi elettrolitica e minerale (Sotto influenza ormonale; ex omeostasi Calcio-Fosforo)
- Escrezioni di sostanze di scarto (L’eliminazione delle tossine uremiche come vedremo è dipendente dalla filtrazione glomerulare e dal riassorbimento tubulare)
Il compito primo dei reni è quello di mantenere l’equilibrio attraverso riassorbimento/eliminazione selettiva di acqua, elettroliti ed altri soluti.
Ma come avviene?
Il rene è un organo composto da centinaia di migliaia di unità funzionali chiamate nefroni.
Ogni nefrone è composto da un piccolo filtro chiamato corpuscolo glomerulare e da un lungo passaggio chiamato tubulo.
Durante il battito cardiaco, attraverso l’arteria renale, la pressione all’interno dei piccoli vasi sanguigni del rene fa sì che il sangue venga filtrato attraverso i glomeruli.
Un filtrato composto da acqua e sostanze di piccole dimensioni come zuccheri, amminoacidi, elettroliti, prodotti di scarto, viene spinto nei tubuli mentre le cellule del sangue e le proteine più grandi (in condizioni fisiologiche, cioè in salute) rimangono nel sangue.
Successivamente, mentre il fluido scorre lungo i tubuli, attraverso meccanismi di riassorbimento, secrezione e trasporto bidirezionale, viene recuperata l’acqua e le sostanze di cui il corpo ha bisogno e viene permesso ai prodotti di scarto e all’eccesso d’acqua di essere eliminati sotto forma di urina.
L’urina dai tubuli del nefrone è convogliata alla papilla renale, da qui alla pelvi renale e quindi lungo gli ureteri alla vescica.
Cos’è la malattia renale cronica?
La malattia renale cronica (o CKD, dall’inglese Chronic Kidney Disease) è una patologia dei reni irreversibile ad andamento lentamente progressivo e si definisce tale quando:
- si ha un aumento della Creatinina persistente o
- diminuzione della GFR (velocità di filtrazione glomerulare) almeno del 50% per un tempo maggiore di 3 mesi.
Entro questo tempo infatti, le unità funzionali del rene, hanno una potenziale capacità di recupero.
Da ciò deriva quindi l’importanza di riconoscere subito i primi segni di malattia e della prevenzione.
La progressione della Malattia renale Cronica può esser graduale e costante oppure esser una conseguenza di un episodio di Danno renale Acuto (Acute Kidney disease- AKI).
La sua evoluzione può non presentare sintomi nelle fasi iniziali.
Le valutazioni cliniche eseguite sull’animale e gli accertamenti diagnostici aiuteranno il Veterinario a differenziare se il danno renale sia Acuto o Cronico (anamnesi; storia del paziente; esame fisico; dimensioni dei reni; eventuale presenza di patologie concomitanti come l’ anemia o l’ iperparatiroidismo).
Questo è il motivo per cui sono sempre consigliati esami del sangue di routine per comprendere lo stato di salute del proprio animale.
Quanto è diffusa la malattia renale cronica? Vediamo la sua epidemiologia
La prevalenza della patologia può arrivare fino al 7% nella popolazione di cani adulti (nei soggetti con età maggiore di 12 anni aumenta sensibilmente di 5 volte) e fino al 20% nei gatti (con una prevalenza anche del 31 % nei soggetti con età maggiore di 15 anni).
Cause
Le cause di malattia renale cronica possono essere acquisite o congenite.
Tra queste soprattutto Glomerulopatie nel cane e Patologie tubulo interstiziale nel gatto.
Vediamo insieme alcune patologie specifiche di razza :
- Amiloidosi nel cane (Beagle, Shar-Pei,) e nel gatto (Abissino, Orientale, Siamese)
- Rene Policistico nel cane (Bull Terrier, West Highland Terrier) e nel gatto (Imalaiano, Persiano)
- Displasia renale (Golden, Malamute, Shih tzu, Schnauzer)
- Fanconi (Basenjii),
- Glomerulopatie (Bull Terrier, Cocker Inglese, Dalmata, Terranova)
- Nefropatia familiare del Boxer
- Cistoadenocarcinoma renale e altre patologie più rare ]
Vi sono poi cause acquisite, esse possono essere:
- Infettive (batteriche, micotiche, virali ad esempio Morbillivirus nel gatto, e protozoarie come la Leishmania nel Cane, studi recenti associano inoltre alla Malattia Renale Cronica l’esposizione a Leptospira o Erlichia)
- Metaboliche (ex Ipercalcemia, Ipokalemia…)
- Tossiche (contatti con metalli pesanti, utilizzo non controllato di antinfiammatori non steroidei [Fans]…)
- Immuno-mediate
- Neoplastiche
- Calcoli (ureteroliti/nefroliti)
- Secondarie a Danno renale acuto
Tuttavia, spesso non è possibile risalire alla natura sottostante il danno renale cronico.
Indipendentemente dalla causa scatenante, quando i nefroni iniziano a non funzionare più, degenerano e si atrofizzano.
Le unità funzionali renali vicine, si prendono carico del lavoro “sforzandosi” di compensarne la mancanza (Meccanismo di compensazione).
Tale superlavoro lo porta a degenerare anch’esso, portando il nefrone subito affianco lo stesso sovraccarico del precedente (inducendo stato infiammatorio con progressiva diminuita integrità delle cellule renali che porterà a perdita di proteine con le urine e processi cicatriziali a carico delle strutture renali).
Nel cane e nel gatto la progressione della patologia viene favorita dal mancato controllo della proteinuria (perdita di proteine con le urine), dall’iperfosfatemia (aumento del Fosforo) e dell’ipertensione (aumento della pressione).
Nel gatto inoltre ogni riduzione di 1% di ematocrito (concentrazione di Globuli Rossi nel sangue) aumenta di 10 volte il rischio di peggioramento della malattia renale cronica.
Si instaura così un effetto domino che porta al danno renale, a volte senza che siano evidenti sintomi.
Se il danno renale cronico viene riconosciuto in una fase precoce, è più probabile che possa essere gestito e la progressione della Malattia renale potenzialmente rallentata mediante un appropriato supporto medico.
Fattori di rischio
I soggetti predisposti sono:
- cani di età avanzata,
- quelli di piccola taglia,
- alcune razze specifiche.
La presenza di patologie periodontali (no causa-effetto), cardiopatie e diete iperproteiche.
Tra i fattori di rischio nei gatti ci sono eccessiva magrezza, malattie periodontali, infezioni urinarie, ipertiroidismo concomitante, vomito cronico.
Segni di malattia renale: come ci si accorge del problema?
I primi sintomi, il primo indizio di malattia renale cronica è rappresentato da un aumento della sete e produzione di urina (polidipsia e poliuria).
L’animale beve di più per compensare la perdita di una quantità eccessiva di acqua nell’urina.
Nel cane può essere più semplice accorgersene:
- ha bisogno di uscite più frequenti,
- inizia a non trattenere la pipì e la fa in casa,
- svuota la ciotola dell’acqua più di frequente.
Nel gatto invece, potrà essere più difficile capirlo poiché la quantità di urina prodotta è in proporzione inferiore e non sempre si percepisce che la lettiera sia sporca.
Tuttavia, potrebbe essere significativo di disagio un gatto che sporca fuori dalla lettiera.
Altro fattore che può confondere nel gatto è l’uso delle fontanelle di acqua che sono molto consigliate per favorire l’assunzione di acqua ma che possono non consentire di capire se il gatto stia bevendo eccessivamente.
Sintomi gastroenterici:
- Anoressia (o perdita di appetito) ;
- Vomito per tossine;
- Gastrite uremica (più comune nel cane);
- Costipazione;
- Diarrea;
- Stomatiti ulcerative;
- glossiti.
Altri sintomi sono:
- Perdita di peso,
- Alitosi (Odore sgradevole),
- Condizioni di pelo scadente,
- Segni neurologici: Encefalopatia che viene descritta raramente e Neuropatia periferica.
Per aumento delle tossine uremiche ed aumento di produzione di ammoniaca (attivazione di amminogenesi e dismicrobismi intestinali). - Letargia,
- Miopatia,
- Ipertensione,
- Coagulopatie,
- Iperparatiroidismo renale: Il progressivo declino della funzionalità renale porta all’alterazione del metabolismo del calcio, fosforo e Vitamina D.
La riduzione di calcio nel sangue determina aumento della sintesi del paratormone (PTH), ormone prodotto dalle ghiandole paratiroidi e principale regolatore dei livelli circolanti di calcio il che determina rimaneggiamento osseo, assottigliamento e danno osseo. - Edema polmonare (accumulo di liquidi nei polmoni).
Quando si verificano questi cambiamenti, i reni hanno già perso circa due terzi della loro funzione e la malattia è già piuttosto avanzata.
Quando la malattia progredisce, la funzione generale di filtrazione dei reni diminuisce al punto che i prodotti di scarto iniziano ad accumularsi nel sangue e altri segni più evidenti di malattia iniziano a comparire.
Quando la malattia raggiunge un punto in cui l’animale urina di frequente, non mangia o beve e/o vomita frequentemente, possono verificarsi disidratazione grave e squilibri elettrolitici (concentrazioni anomale di minerali nel sangue, acidità eccessiva dei fluidi corporei) che peggiorano le condizioni dell’animale e possono mettere in pericolo la sua vita se non trattati adeguatamente.
L’obiettivo è quindi riconoscere i segni precoci della malattia renale cronica anche e soprattutto attraverso esami che possano metterne in evidenza la presenza molto prima della manifestazione dei sintomi.
Diagnosi di malattia renale cronica: quali esami devono essere fatti?
Esistono dei valori di riferimento per la valutazione del Danno Renale che vengono rilevati attraverso semplici analisi eseguiti su sangue e sulle urine.
Esami ematici
Tra gli esami del sangue troviamo:
- Urea,
- Creatinina,
- Sdma (dimetilarginina simmetrica, indicatore maggiormente precoce della funzionalità renale in quanto aumenta in media anche solo in presenza del 40% della riduzione della funzionalità renale),
- Fosforo,
- Elettroliti,
- Albumine,
- Ph del sangue,
- Ngal (Biomarker del danno renale acuto);
- FGF53 (Nuovo biomarker in pazienti con CKD – malattia renale cronica, Cronich Kideney Disease – come regolatore dell’equilibrio del fosforo: sembra aver un ruolo importante nel determinare quali gatti con Malattia renale cronica in stadio iniziale beneficerebbero maggiormente della restrizione dietetica di fosforo),
- Ematocrito ed Emoglobina del sangue (per valutare eventuale presenza di Anemie o diversamente Policitemie).
Esami delle urine
Tra gli esami delle urine è bene valutare:
- Peso specifico,
- Ph urinario,
- Pu/cu (per monitorare la proteinuria: segno precoce di malattia renale),
- eventuale presenza di glucosio,
- valutazione microscopica del sedimento urinario per riscontrare eventuali cilindri, cristalli o cellule del sangue (globuli rossi e bianchi).
Inoltre, determinare la dimensione dei reni dell’animale è fondamentale.
In molti gatti, può esser possibile per il veterinario stimare la dimensione e la consistenza dell’organo con la semplice palpazione dell’addome. Valutazione invece maggiormente difficoltosa nel cane.
In entrambe le specie, il veterinario può ottenere ulteriori informazioni eseguendo una radiografia dell’addome dell’animale e, ancora meglio, l’ecografia addominale, che consentirà di valutare non solo la dimensione e la forma dei reni, ma anche la loro struttura interna, eventuale presenza di mineralizzazioni e la valutazione dell’ecogenicità renale.
L’esame ecografico consentirà inoltre di guidare una procedura diagnostica relativamente invasiva come la Biopsia renale che può esser molto importanti nella valutazione di alcune patologie renali ( ad esempio malattie genetiche e patologie immunomediate) o per scopo prognostico.
La sua indicazione dovrà esser valutata dal Veterinario.
Le visite annuali dal veterinario man mano che l’animale invecchia possono permettere una diagnosi precoce della malattia renale cronica.
Stadiazione e linee guida per la valutazione dell’insufficienza renale cronica nel cane e gatto
L’International Renal Interest Society (IRIS) ha sviluppato linee guida per supportare e semplificare il lavoro dei veterinari nel riconoscere e classificare la malattia renale cronica nei cani e nei gatti.
Queste dividono la progressione della malattia renale cronica in quattro diversi stadi basati su risultati clinici e test di laboratorio.
La stadiazione della malattia renale cronica dovrà iniziare solo quando l’animale è correttamente idratato e in presenza di valori di creatinina stabili e ripetibili.
La disidratazione infatti comporta un aumento del valore di creatinina senza che vi sia un danno sottostante renale.
Associata alla valutazione della creatinina è fondamentale la valutazione del Peso Specifico urinario per valutare eventuali danni pre_renali.
Importante tenere a mente che il gatto, diversamente dal cane può mantenere la capacità di concentrazione urinaria anche in corso di danno renale.
Mentre la creatinina viene influenzata dalla massa muscolare, età, razza peso corporeo e si altera quando orma il 75% del parenchima renale è compromesso, l’ Sdma è un marker di funzionalità precoce e viene utilizzato nella stadiazione quando vi è il sospetto che il valore di creatinina sia sottostimato per avere un dato più preciso di quel paziente con patologia renale cronica (ex soggetto molto magro).
Nella stadiazione entra anche in gioco la Proteinuria e la Pressione.
Devono essere tuttavia tenute in considerazione le variabilità di razza, ad esempio nei Levrieri, il valore di pressione risulta fisiologicamente aumentato.
Vi è inoltre il limite dello stress e agitazione nella misurazione eseguita in visita, da questo la necessita di abituare gradualmente i cani e i gatti durante le visite di routine allo strumento di misurazione della pressione.
La ripetizione dell’esame nello stesso contesto o in più momenti diversi aiuta anche a valutare l’andamento della pressione del paziente nel tempo.
Nella classificazione IRIS vengono presi in considerazione anche i segni clinici di malattia (di cui si è precedentemente trattato).
Come si cura la malattia renale cronica
Partiamo dal presupposto che la malattia renale cronica non può essere curata: i nefroni degenerati non possono più essere recuperati. Il trattamento è mirato al rallentare la progressione del danno.
Come? Il trattamento si basa proprio sullo stadio di CKD della classificazione Iris.
Si agisce:
- trattando la proteinuria e l’ipertensione se presente,
- utilizzando diete con ridotto contenuto proteico, ma di proteine di alta qualità,
- riducendo le alterazioni elettrolitiche conseguenti,
- trattando l’eventuale acidosi metabolica che si può istaurare,
- controllando il danno ossidativo con integrazioni di omega 3,
- riducendo tossine uremiche
- in ultimo ma primo di importanza trattando eventuali cause concomitanti o predisponenti.
L’utilizzo di una Dieta corretta è fondamentale poiché consente la riduzione del rischio di morte maggiore del 60 %, migliora la qualità di vita del paziente e tempo medio di sopravvivenza.
Assunzione di acqua in animali con insufficienza renale cronica
È cruciale che i cani e i gatti con malattia renale cronica abbiano acqua fresca a disposizione in ogni momento.
Cani e gatti affetti da malattia renale cronica devono bere grandi quantità di acqua per mantenere l’idratazione. (Per aiutare a far bere di più il gatto consiglio la lettura di questo articolo)
Quindi mai limitare l’accesso all’acqua, al fine di ridurre la quantità di urinazione e il disagio di dover portare fuori il cane, anzi incentivarne l’assunzione utilizzando cubetti di ghiaccio sciolti nell’acqua di bevanda per mantenerla fresca o l’uso di fontanelle molto gradite soprattutto dal gatto.
Alimentazione
Sono disponibili diversi alimenti terapeutici commerciali appositamente formulati per cani e gatti con malattia renale cronica; in caso di alimentazione casalinga, sarà necessario modulare e ridefinire la formulazione, insieme al proprio veterinario nutrizionista.
I cambiamenti nella dieta funzionano meglio se possono essere introdotti quando l’animale si trova nello stadio 2 della malattia (secondo l’IRIS), quando cioè il paziente ha ancora un appetito ragionevolmente buono.
In alcuni studi l’introduzione della dieta, proprio per tale ragione, già nei primi stadi ha evidenziato il riscontro di una riduzione di Sdma, crea e urea dopo 3 mesi oltre che la diminuzione della proteinuria e maggior qualità di vita e attività.
L’introduzione graduale di una dieta specifica viene già consigliato nel primo stadio di malattia se il paziente è proteinurico.
Il passaggio alimentare dovrebbero avvenire gradualmente nel corso di diverse settimane, aumentando gradualmente la quantità della nuova dieta somministrata e diminuendo la quantità della vecchia.
Restrizione del fosforo
Una delle modifiche alimentari più importanti è la restrizione dell’assunzione di fosforo, che può invertire un importante meccanismo compensatorio dannoso che si verifica durante la malattia: l’iperparatiroidismo secondario renale.
Questo accorgimento può anche limitare alcuni dei danni strutturali progressivi che si verificano nei reni a causa dell’alterato equilibrio tra calcio e fosforo.
Se la restrizione dietetica del fosforo da sola non è sufficiente, il veterinario potrebbe suggerire l’aggiunta di chelanti del fosforo, farmaci che legano il fosforo nell’intestino, e consentono che venga escreto nelle feci.
La riduzione dei fosfati sembra aumentare in maniera considerevole il rallentamento della progressione della malattia.
Questi farmaci dovrebbero essere somministrati insieme al pasto per massimizzarne i benefici.
Il ruolo delle proteine
È importante fornire una quantità sufficiente di proteine di alta qualità per mantenere un peso corporeo e una condizione del pelo ideali, ma non una quantità eccessiva di proteine.
È importante valutare, oltre al peso corporeo e al punteggio della condizione corporea (BCS Body Condition Score), la concentrazione di albumina nel sangue per monitorare lo stato nutrizionale dell’animale.
Potassio nella dieta
In alcuni gatti con malattia renale cronica potrebbe essere necessaria anche un’ulteriore integrazione di potassio.
Questo dovrà esser valutato dal veterinario in base allo stadio di malattia e ad i controlli ematobiochimici ed elettrolitici necessari
Sodio nella dieta di animali con insufficienza renale cronica
È importante anche essere consapevoli del contenuto di sodio nella dieta.
Il motivo alla base della restrizione del sodio è che si otterrà un migliore controllo della pressione sanguigna e si ridurrà il rischio di ipertensione, una delle più dirette conseguenze della malattia renale cronica.
Attenzione però a non esagerare!!
L’effetto della restrizione del sodio sulla pressione sanguigna può essere limitato mentre una restrizione eccessiva del sodio può aumentare l’attività, come abbiamo visto precedentemente di un sistema di regolazione ormonale dell’organismo che promuove la ritenzione di sodio e aumenta l’escrezione di potassio (cioè il sistema renina-angiotensina-aldosterone).
Il suo contenuto nella dieta dovrà essere quindi ben bilanciato.
Inoltre sarà importante integrare con:
- Omega 3
- Antiossidanti: utile l’integrazione di Vitamina E, Vitamina C e Carotenoidi
- Calcitriolo e Vitamina D: il loro uso deve esser rigorosamente valutato dal veterinario perché possono esservi controindicazioni
Trattamento dei sintomi
Trattamento dell’acidosi metabolica
Se persistono, nonostante la dieta, valori di Bicarbonato basso è consigliabile integrazione con Bicarbonato di potassio o citrato di potassio.
Trattamento delle tossine uremiche
Esistono prodotti specifici; utile a tal fine per ridurre l’azione delle tossine uremiche è l’uso di probiotici e chitosani.
Trattamento dell’anemia
Quando il valore di ematocrito del sangue scende sotto il 20%, accertata la causa renale, bisogna considerare l’uso di eritropoietina.
Altre terapie
Nei soggetti che non accettano la dieta o presentano nausea è possibile utilizzare degli escamotage:
- l’uso di appetizzanti orali (come Mirtazapina)
- e /o l’uso di antiemetici per contrastare l’eventuale presenza di vomito (come Maropitant ed Ondansetron).
Non vi è evidenza di beneficio dell’uso di ipodermoclisi (amministrazione di fluidi contenenti elettroliti, come la soluzione di Ringer Lattato, per via sottocutanea che può essere effettuata anche a casa) ma questa può esser comunque utile per migliorare l’idratazione dei soggetti affetti da malattia renale cronica soprattutto quando questi ultimi non si alimentano o assumo acqua a sufficienza.
Nei cani e gatti con malattia renale cronica in stadio avanzato, può essere inoltre consigliato il posizionamento di un tubo di alimentazione a lungo termine nello stomaco che permette al proprietario di somministrare facilmente cibo liquido, acqua e farmaci.
La sonda Esofagostomica può essere sorprendentemente ben tollerata da molti animali con malattia renale cronica.
È molto importante, come abbiamo precedentemente visto, il trattamento di eventuale ipertensione, con farmaci specifici.
Per la sua gestione ti consiglio di leggere l’articolo dedicato alla diagnosi e gestione della pressione arteriosa del cane e gatto.
Quanto tempo può vivere un cane o gatto con insufficienza renale cronica? La prognosi
È impossibile prevedere con certezza quanto tempo vivrà un animale con malattia renale cronica, perché il tasso di progressione della malattia varia considerevolmente tra gli individui.
Tuttavia, è possibile fare una previsione del tasso di progressione della malattia effettuando esami ematobiochimi seriali concordati con il veterinario. Alcuni cani e gatti con malattia renale cronica possono vivere diversi anni con una gestione attenta dell’animale, della sua dieta e del trattamento medico.
Prevenzione del danno renale o insufficienza renale cronica.
La prevenzione della degenerazione del danno renale non è semplice.
Molti possono essere i fattori predisponenti: dalla scarsa igiene dentale alla predisposizione genetica, dall’assunzione di tossine alle infezioni, dall’accumulo di immunocomplessi a malattie autoimmuni.
Ecco perché è bene basarsi soprattutto su buone abitudini di gestione e fare controlli periodici soprattutto in soggetti anziani, per riconoscere per tempo la possibile presenza di alterazioni.
Riassumendo saranno utili:
- esami del sangue e delle urine
- ecografie di controllo,
- misurazione della pressione almeno una volta all’anno per tutti i soggetti dai 7 anni in su (8 nei gatti e cani di piccola taglia).
- Visite di controllo in soggetti più giovani dovrebbero essere sempre annuali al fine di consentire al veterinario di monitorare lo stato di salute generale.
- Igiene dentale – il tartaro è una possibile fonte di infezione per il rene, è quindi bene fare controlli regolari e valutare con il proprio veterinario la necessità di effettuare la detartarsi.
- Vaccinazioni a intervalli corretti – seguire le linee guida internazionali che consigliano la vaccinazione ogni tre anni per il vaccino Core (Cimurro, Epatite e Parvovirosi nel cane), previa titolazione anticorpale e vaccinazioni rispettando i tempi adeguati anche nel gatto.
La riduzione della formazione di immunocomplessi derivanti da vaccinazioni annuali (che non si sono dimostrate più efficaci di quelle triennali) è un altro modo di ridurre il carico a livello renale.
Inoltre, effettuare la vaccinazione annuale contro la Leptospirosi, malattia che ha un grave impatto sui reni è un altro modo per ridurre l’incidenza della patologia. - Diete correttamente formulate – una buona alimentazione con fonti proteiche di alta qualità e integrazioni con acidi grassi essenziali che riducano l’infiammazione, sono certamente utili al fine di migliorare il lavoro renale.
Conclusioni
La malattia renale cronica (anche impropriamente chiamata insufficienza renale) è una patologia degenerativa che può colpire, cani e gatti indistintamente, specialmente i soggetti anziani ma che, purtroppo può interessare anche soggetti giovani.
L’assenza di sintomi manifesti la rende molto insidiosa, soprattutto alla luce del fatto che, quando compaiono, si è già di fronte a un avanzamento importante della malattia.
Solo accorgendosi per tempo della sua presenza attraverso controlli routinari presso il proprio Veterinario si può agire per limitarne l’avanzamento.
Sei un veterinario? Scarica la guida alla gestione della malattia renale cronica della dott.ssa Tomarelli, da questo link.
Sitografia
http://www.iris-kidney.com/education/education/what_pet_owners_should_know_ckd.html
