Cosa sono gli ureteri?
Gli ureteri sono dei dotti di natura fibro-muscolare che trasportano l’urina dal rene alla vescica urinaria tramite attività peristaltica provocata da progressive contrazioni, in successione, delle cellule muscolari lisce.
Prendono origine dalla pelvi renali e procedono retroperitonealmente lungo l’aorta e la vena cava caudale, in direzione del trigono vescicale, in cui si inseriscono dopo aver attraversato in maniera obliqua la parete muscolare della vescica aprendosi nella zona del collo vescicale, a breve distanza dall’inizio dell’uretra.
Gli ureteri possono essere soggetti a diversi tipi di patologie.
Reflusso vescico ureterale
Il reflusso vescico ureterale consiste in un movimento retrogrado dell’urina che dalla vescica ritorna nell’uretere e si manifesta quando la pressione intra-vescicale è maggiore di quella intra-ureterale.
In condizioni normali, la pressione intra vescicale comprime la parete e conseguentemente l’uretere distale che la attraversa in maniera obliqua.
Fattori che possono condizionare il meccanismo del reflusso sono la porzione di uretere intra-parietale, la sua funzionalità peristaltica, l’integrità del muscolo detrusore della vescica.
Quali animali colpisce?
E’ comune in animali giovani, probabilmente per un incompleto sviluppo della giunzione vescico ureterale, tuttavia si tratta di situazioni transitorie che tendono a scomparire spontaneamente con lo sviluppo.
Cause
Il reflusso può essere primario o secondario a patologie ostruttive come:
- patologie neoplastiche (Fig.1)
- ureteri ectopici
- infezioni
- iatrogene
- vescicolari.
Può evolvere per via retrograda e coinvolgere il rene, danneggiandolo in caso di infezione o se la pressione retrograda è elevata, provocando dilatazione della pelvi ed idronefrosi.
La diagnosi
Si basa sulle varie tecniche di diagnostica per immagini, utilizzando mezzo di contrasto iodato introdotto in vescica.
E’ importante prendere in considerazione la pressione con cui si esegue la procedura per evitare false diagnosi; anche la profondità dell’anestesia può influire sul reflusso.
Trattamento
Negli animali giovani il reflusso normalmente non va trattato.
Mentre, in caso di infezioni delle vie urinarie deve essere presa in seria considerazione per evitare danni renali come la pielonefrite.
Le urine devono essere mantenute sterili fintanto che persiste il reflusso e non ne viene rimossa la causa.
Ostruzione uretrale
L’ostruzione ureterale (OU) può provocare un rapido sviluppo delle tossine uremiche e un progressivo danno renale.
Questa condizione dipende soprattutto dalle condizione del rene controlaterale che, se è perfettamente funzionante, può far passare inosservato il danno monolaterale.
Se entrambi i reni sono sofferenti, l’ostruzione può effettivamente evolvere in modo rapido e provocare uno stato uremico.
Cause di Ostruzione Uretrale
L’Ostruzione Uretrale è per lo più acquisita anche se sono riportati casi di danno ureterale congenito nel cane e nel gatto.
Viene classificata normalmente come:
- intra luminale
- intramurale
- extramurale.
La forma intra luminale è il tipo di ostruzione più comune nel cane e nel gatto ed è associata comunemente alla presenza di calcoli, anche se nel gatto l’ostruzione ureterale può essere conseguente a coaguli di sangue o detriti infiammatori.
L’ostruzione intramurale può essere associata a:
- stenosi
- neoplasia primarie o metastatiche
- ureterocele
- polipi fibroepiteliali
- uretriti proliferative.
La forma extramurale deriva da lesioni extraperitoneali, danni iatrogeni o patologie vescicali.
L’incidenza nel gatto è cresciuta in maniera impressionante negli ultimi anni ed è una comune causa di uremia nei gatti.
Nella maggior parte dei casi dipende da ureteroliti, normalmente di ossalato di calcio, e costituisce una patologia non facile da risolvere, che prevede competenza sia nella diagnostica che nella terapia, normalmente chirurgica.
Come si manifesta
Quando la lesione è monolaterale, po’ passare inosservata ed associata solo alla presenza di dolore addominale.
In questi casi il danno progredisce con aumento della pressione idraulica retrograda che agisce sui tubuli e sulla capsula di Bowman arrivando a bloccare la filtrazione glomerulare.
Se il problema viene diagnosticato e risolto normalmente, il rene riprende la sua funzionalità.
Se invece persiste, si sviluppa idronefrosi persistente che porta a fibrosi e/o atrofia idronefrotica.
Se il rene controlaterale è funzionante va incontro ad una ipertrofia compensatoria, provocando la sindrome del “rene grande e rene piccolo”.
In questi casi se anche l’altro uretere va incontro ad ostruzione si provoca uno stato uremico a rapida evoluzione che può rendere necessaria la terapia sostitutiva renale in attesa della soluzione del problema.
Sintomi
La sintomatologia è tipicamente associata a:
- anoressia
- dolore addominale
- ematuria
- vomito
- oliguria o anuria.
La diagnosi di Ostruzione Uretrale
La diagnosi si basa sulla valutazione anamnestica, confermata dalla diagnostica per immagini.
L’ecografia è la procedura più rapidamente disponibile e permette di valutare le condizioni del rene, del bacinetto renale e molto spesso anche il decorso dell’uretere con una sensibilità del 77% e 100% nell’individuare la presenza di calcoli nel gatto e nel cane rispettivamente.
È, tuttavia una procedura molto condizionata dalla qualità dello strumento usato e dall’abilità dell’operatore.
L’associazione alla radiografia aumenta la possibilità di individuare uroliti nel gatto.
Se le dimensioni dell’idronefrosi lo permettono, si può procedere alla pielografia antigrada, per via ecoguidata (Fig. 2).
Un’alternativa diagnostica che permette la precisa localizzazione dell’ostruzione è l’indagine TAC con contrasto , meno invasiva della pielografia e, data la elevata sensibilità ad una quantità ridotta di mezzo di contrasto, risulta anche essere meno nefrotossica.
Terapia di Ostruzione Uretrale
La gestione dell’ostruzione può essere medica o chirurgica e dipende dalla:
- gravità dell’uremia
- presenza di infezione renale
- rischi associati alle vari procedure.
La fluido terapia associata alla somministrazione di diuretici osmotici (mannitolo 0,5-1g kg in bolo in 20’), a farmaci antidolorifici e antispastici come la tamsulosina, possono risolvere il problema.
Diversamente si deve ricorrere alla chirurgia che prevede l’uso di tubi nefrostomici, ureterotomia, ureterocistotomia, l’inserimento di stent ureterali (Fig. 4) o l’applicazione di sistemi protesici come il SUB™ (Subcutaneous Ureteral ByPass System).
Uretrocele
Si tratta di una dilatazione cistica della parte terminale dell’uretere, a livello del trigono vescicale, che spesso protrude all’interno della vescica stessa.
La posizione dell’ureterocele può essere intravescicale (ortotopico) oppure al di fuori della vescica, caudalmente rispetto al trigono (ectopico).
Come si manifesta l’uretrocele
La sintomatologia è variabile e dipende anche se l’uretere è ectopico o no.
Può essere completamente assente e manifestarsi in avanti col tempo, oppure dipendere dalle varie alterazioni morfologiche associate al difetto (es. incontinenza urinaria).
La formazione cistica può determinare compressioni di vario livello sul trigono o uretra prossimale con il risultato di provocare ritenzione urinaria con disuria, stranguria.
Megaureteri ed idronefrosi possono anche essere la conseguenza di compressioni persistenti a carico del lume ureterale; in questi casi l’infezione ricorrente delle vie urinarie è una complicanza comune.
Diagnosi di uretrocele
La diagnosi di ureterocele si esegue tramite esame ecografico o urografia discendente (escretoria) valutata radiologicamente o tramite TC, oppure tramite cistoscopia.
Terapia
La terapia consiste nel trattare innanzitutto le eventuali complicanze settiche e successivamente provvedere alla eliminazione chirurgica del difetto (Fig.7).
In caso di disponibilità, l’uso del laser per via cistoscopia, può essere un’ottima opzione per curare l’ureterocele ortotopico o intravescicale .
Uretere ectopico
Gli ureteri ectopici costituiscono una anomalia anatomica caratterizzata dal fatto che la parte distale degli ureteri non sbocca correttamente a livello del trigono vescicale.
Infatti, in maniera monolaterale o bilaterale, dopo essere penetrati nella parete della vescica terminano a vari livelli delle vie urinarie e genitali inferiori.
La patogenesi embrionale degli ureteri ectopici è correlata ad una anomala origine o a una errata migrazione dei dotti metanefrici, che evolvono in ureteri.
In caso di ectopia, gli ureteri possono terminare in vari punti, al di fuori della normale posizione anatomica, a livello del trigono vescicale.
- Nelle femmine gli ureteri ectopici, oltre che nell’uretra, possono terminare sul collo della vescica, in vagina, o più raramente in utero.
- Nei maschi normalmente terminano nell’uretra.
Gli ureteri ectopici vengono definiti intramurali quando, inseriti nella parete vescicale del trigono, decorrono all’interno della parete vescicale ed uretrale terminando caudalmente, normalmente a vari livelli dell’uretra.
A volte sboccano in vescica, a livello del trigono, poi continuano distalmente o nel lume uretrale.
Oppure, fuoriescono nell’uretra o nelle vie genitali come sopra accennato.
Vengono definiti extramurali quando decorrono completamente al di fuori della parete vescicale prima di inserirsi nell’uretra, a vari livelli.
Sintomi
Il sintomo più comune è l’incontinenza urinaria, associata o no ad infezione delle vie urinarie.
Si può osservare lo stillicidio dell’urina all’esterno delle vie genitali, normalmente la vulva, che si presenta umida, con il pelo impregnato di urine e maleodorante.
Nel cane maschio, a causa della lunga uretra, la presenza della prostata, la resistenza dei tessuti periuretrali possono rendere meno evidente la sintomatologia.
Diagnosi
La diagnosi viene confermata con l’evidenziazione del difetto anatomico. (Fig.8)
- Tradizionalmente l’urografia discendente endovenosa è stata la prima metodologia a permettere l’identificazione degli ureteri ectopici e le anomalie ad essi spesso associate (megaureteri, idronefrosi).
- Anche l’ecografia può evidenziare la posizione ectopica della parte terminale degli ureteri, permettendo anche di valutare il punto di sbocco dell’uretere nel trigono vescicale che, in alcuni casi, può essere molto vicino all’inizio dell’uretra.
- Il color doppler può permettere la valutazione del flusso peristaltico dell’urina.
In uno studio è stato dimostrato che l’urografia discendente endovenosa e l’ecografia presentano una sensibilità diagnostica simile.
La TC volumetrica con contrasto e la cistoscopia attualmente offrono la migliore accuratezza diagnostica.
Tramite le immagini TC si possono seguire con precisione i tragitti degli ureteri e la loro posizione intra o extraparietale rispetto l’uretra.
Con la cistoscopia (Fig.9) si evidenzia con molta accuratezza la posizione delle terminazione ectopiche degli ureteri, la possibilità di inserire sonde attraverso il canale di lavoro può anche permettere la presenza di collegamenti multipli fra lume ureterale, trigono vescicale e lume uretrale.
Nell’approccio diagnostico di questi pazienti va tenuto presente che spesso, a causa dell’incontinenza urinaria, si posso avere infezioni del tratto urinario (ITU).
Tali infezioni devono essere adeguatamente controllate con opportune terapie antimicrobiche, prima di effettuare le opportune procedure per la valutazione del difetto anatomico.
Trattamento
Gli ureteri ectopici possono essere trattati per via endoscopica o per via chirurgica.
Gli ureteri ectopici intramurali possono essere curati tramite ablazione con fibre laser inserite e guidate nel canale di lavoro del cistoscopio.
Questa tecnica può presentare dei vantaggi in quanto meno invasiva ed eseguibile contemporaneamente alla fase diagnostica.
La correzione chirurgica degli ureteri ectopici intramurali si esegue tramite uretero-cistotomia, con esposizione del lume vescicale a seguito di cistotomia ventrale.
Gli ureteri extramurali che bypassano completamente il collo vescicale, vengono reimpiantati nella vescica dopo essere stati legati distalmente.
Il recupero funzionale dell’incontinenza avviene in circa il 59% dei casi.
Cani che continuano a manifestare incontinenza, possono presentare anche anomalie funzionali del collo vescicale e dell’uretra
Riferimenti bibliografici
- Osborne e Fletcher. Applied anatomy of the urinary system with clinicopathologic correlation. In: Canine and Feline Nephrology and Urology ed. by Carl AO and Delmar RF, Williams and Wilkins. Baltimore, 1995.
- Segev G. Diseases of the ureter. In: Joe Bartges and David J.Polzin eds.: Nephrology and Urology of Small Animals. Wiley-Blackwell, Chichester 2011.
- Allyson C. Berent et al. Evaluation of cystoscopic-guided laser ablation of intramural ectopic ureters in female dogs. JAVMA, Vol 240, N° 6, March 2012.
- Stéfanie M. Noël et al. Surgical management of ectopic ureters in dogs: Clinical outcome and prognostic factors for long-term continence. Veterinary Surgery. 2017; 46: 631-641.
