Mielopatia secondaria a estrusione discale traumatica in un cane.
Un cane meticcio femmina, sterilizzata , di 10 anni, veniva presentato in pronto soccorso per caduta dal primo piano di una abitazione.
Dopo un accurato esame fisico ed aver verificato la non sussistenza di significative problematiche oltre l’incapacità motoria, l’esame neurologico aveva evidenziato la presenza di postura di Shiff Sherrington, con presenza di dolore profondo e riflesso cutaneo del tronco assente caudalmente alla seconda vertebra lombare.
Non si rilevava dolore spinale.
Il problema neurologico veniva localizzato a carico del midollo spinale T3-L3.
Lo studio radiografico a paziente sveglio di tutto il rachide aveva permesso di escludere grossolane fratture o lussazioni vertebrali.
L’esecuzione dell’esame di risonanza magnetica (RM) toraco-lombare aveva permesso di effettuare la diagnosi di estrusione discale T13-L1 di probabile origine traumatica, in presenza di minima compressione a carico del midollo spinale, associata a significativo danno endomidollare.
Si instaurava pertanto una terapia di natura medico-conservativa caratterizzata da riposo in gabbia, ginnastica riabilitativa e fisioterapia.
A sette giorni dal trauma il cane presentava movimenti spontanei sugli arti posteriori e veniva dimesso con terapia riabilitativa.
A 30 giorni il cane recuperava la capacità di deambulare autonomamente con lievi deficit neurologici, riferibili a ritardo propriocettivo degli arti posteriori.
Trauma spinale acuto nel cane
Il trauma spinale acuto è comune nei pazienti veterinari con un’incidenza stimata intorno al 14% nei gatti ed al 9% nei cani, come documentato da uno studio retrospettivo (Di Fazio, Fletcher 2013).
Cause più frequenti
Le cause dei traumi spinali sono:
- incidenti stradali,
- cadute,
- ferite d’arma da fuoco,
- ferite da morso
- lesioni da caduta di oggetti di grandi dimensioni (Viganò, 2013).
L’estrusione discale in corso di trauma spinale è relativamente comune, può essere associata o meno a compressione del midollo spinale e dovrebbe essere sempre messa in diagnosi differenziale (Henke 2010).
Terminologia
Numerosa la terminologia con cui si è tentato di classificare ed identificare negli anni tale patologia:
- prolasso traumatico del disco,
- ernia del disco traumatica,
- estrusione del nucleo polposo non compressivo,
- patologia del disco Hansen tipo III
- estrusione discale ad alta-velocità e basso-volume (Chang et al. 2007).
Cosa avviene in caso di ernia discale?
Le forze a cui è sottoposto un disco intervertebrale, durante un trauma, possono essere tali da determinare alterazioni anatomiche, quali la rottura dell’anello fibroso dorsale, con la conseguente fuoriuscita di nucleo polposo nel canale spinale che porterebbe a contusione del midollo spinale.
Il nucleo polposo così estruso, in virtù delle sua composizione chimico-fisica costituita principalmente da acqua, tenderebbe a diffondere nello spazio epidurale con lieve compressione sul midollo stesso (Sanders et al., 2002).
Approccio clinico
L’approccio clinico, in corso di trauma spinale, si basa sulla valutazione ed eventuale stabilizzazione delle funzioni vitali e segue l’acronimo ABCD, Airway (vie aeree), Breath (respirazione), Circulation (circolazione ematica), Disability.
La “disabilità” di più frequente riscontro in un paziente spinale dopo severo trauma esogeno è la rottura della vescica:
la sua integrità deve essere sempre verificata con la palpazione addominale e confermata eventualmente con indagini radiografiche dirette (e con mezzo di contrasto) o ecografiche; può inoltre essere utile e consigliabile inserire un catetere vescicale.
In tutti i pazienti con trauma spinale è fondamentale determinare l’eventuale instabilità della colonna vertebrale.
I movimenti inopportuni fatti da un animale traumatizzato per paura, tentativi di alzarsi e dolore possono peggiorare sensibilmente il danno causato dal trauma; anche manipolare l’animale può essere pericoloso.
È quindi consigliabile ridurre i movimenti del paziente, in modo meccanico e/o farmacologico (Bernardini, 2002).
Diagnosi
Il raggiungimento della diagnosi richiede una valutazione neurologica-ortopedica e l’utilizzo della diagnostica per immagini. Tali procedure devono essere eseguite solo una volta stabilizzato il paziente.
La valutazione funzionale del midollo spinale avviene valutando:
- postura
- livello di coscienza e riflessi cranici
- riflessi spinali dei quattro arti
- sensibilità al dolore profondo e superficiale
- riflesso del pannicolo.
La valutazione funzionale del midollo spinale permette di accertare la sede neuroanatomica della lesione, identificare i segni prognostici iniziali ed effettuare la lista delle diagnosi differenziali.
In tali pazienti è utile valutare inoltre il riflesso cutaneo del tronco (riflesso pannicolare).
La percezione del dolore profondo nei pazienti plegici è fondamentale per stabilire la gravità della lesione e quindi la prognosi.
L’assenza del dolore profondo indica sempre un danno grave e con prognosi da riservata ad infausta.
Il protocollo diagnostico di un paziente con trauma spinale inizia dalla radiologia.
Radiologia
Le proiezioni laterali sono quelle generalmente ottenute per prime.
Le ventro-dorsali ,anche se utili, possono essere svantaggiose in relazione alla manipolazione del paziente.
In caso le lesioni radiografiche non permettano il raggiungimento di una diagnosi o non giustifichino la sintomatologia neurologica è necessario impiegare altri mezzi diagnostici come tomografia assiale computerizzata (TC) e RM.
RM
L’utilizzo della RM oltre a fornire informazioni sulla presenza di eventuali patologie midollari (di natura compressiva o non) ha un valore prognostico circa le possibilità di ripresa clinica in pazienti con paraplegia secondaria ad estrusione discale toraco-lombare (Ito et al., 2005).
Approccio terapeutico
Indipendentemente dalla natura della patologia, nelle prime fasi della gestione del paziente traumatizzato spinale esiste un approccio terapeutico comune.
L’obiettivo terapeutico è in questi casi quello di limitare l’estensione del danno tissutale secondario, dato da alterazioni di natura biochimica, vascolare ed infiammatoria, secondarie al trauma stesso (Olby N, 1999).
La terapia chirurgica è richiesta solo nei casi di fratture/lussazioni vertebrali o nel caso di estrusioni discali acute compressive.
Nel caso di estrusioni discali non compressive l’approccio terapeutico è di tipo conservativo, con riposo e fisioterapia riabilitativa.
Il caso clinico
Anamnesi
Nel giugno del 2015, veniva portato in pronto soccorso un cane meticcio femmina intera di 10 anni trovata in giardino in decubito laterale, incapace di alzarsi ed in evidente stato di agitazione, a seguito di una caduta dal balcone del primo piano.
Il proprietario non riferiva di precedenti problematiche e/o patologie in atto.
Esame Clinico
La visita clinica veniva effettuata in decubito laterale riducendo al minimo le manipolazioni del paziente.
L’esame obiettivo generale metteva in evidenza:
- uno stato di shock con frequenza cardiaca di circa 120 battiti per minuto, polso debole, mucose iperemiche e tempo di riempimento capillare di circa 1 sec;
- la temperatura corporea era di 40°C,
- polipnea con normale murmure vescicolare
- palpazione dell’addome risultava nella norma.
Esame neurologico
All’esame neurologico il cane presentava un normale stato del sensorio, era in decubito laterale obbligato con evidente cifosi toraco-lombare e, quando delicatamente sollevato, presentava plegia degli arti posteriori ed iperestensione degli arti anteriori con posizionamento propriocettivo nella norma a carico di questi ultimi (postura di Shiff-Sherrington).
I riflessi spinali erano nella norma sui 4 arti e, pur non potendolo escludere completamente, non si rilevava evidente dolore spinale.
Il riflesso cutaneo del tronco era assente caudalmente a L2
Il dolore profondo era assente.
La localizzazione neuroanatomica del problema era al midollo spinale toracolombare e più precisamente T3-L3.
Diagnosi differenziale
Le principali diagnosi differenziali in relazione al trauma erano:
- fratture o lussazioni-sublussazioni vertebrali, con conseguente compressione e/o danno midollare.
- danno-compressione midollare secondaria a estrusione discale o ad emorragia epidurale
- danno midollare contusivo, in assenza di evidenti compressioni midollari.
Iter Diagnostico, Diagnosi, Terapia ed Esito
Al fine di tamponare la situazione di shock si somministravano fluidi per via endovenosa (Aqupharm Soluzione n 11 Hartmann; Animalcare; 5ml/kg/ora), ossigeno flow by e si applicava un catetere urinario per la valutazione della produzione urinaria.
Per il trattamento del dolore/stato di malessere probabilmente riferito al trauma stesso, si procedeva alla somministrazione di metadone (Eptadone, soluzione iniettabile 10mg/1ml; 0,2 mg/kg intramuscolo in un’unica somministrazione).
Venivano effettuati esami emato-biochimici completi e si procedeva all’esecuzione dello studio radiografico di torace, addome e rachide.
Tutte le indagini laboratoristiche effettuate risultavano nella norma.
Lo studio radiografico veniva effettuato con l’animale sveglio, nella sola proiezione latero-laterale destra, con l’intento di ridurre al minimo le manipolazioni del rachide stesso.
Si effettuava anche esame ecotomografico dell’addome, che era nella norma.
Lo studio radiografico del rachide escludeva la presenza significative fratture o lussazione vertebrali, ma mostrava una riduzione della spazio intersomatico T13-L1.
Si segnalava infine come reperto occasionale e verosimilmente di scarso significato clinico spondilosi multipla (L1-L2, L2-L3, L7-S1).
In assenza di evidenti alterazioni radiografiche si decideva di procedere con esame di risonanza magnetica del distretto toraco-lombare.
Esame di Risonanza
Il giorno successivo, avendo ottenuto un completo ripristino delle alterazioni prima riscontrate all’esame generale, veniva effettuato esame di risonanza magnetica toraco-lombare, in anestesia generale gassosa, con sequenze FSE T2 e SE T1 pesate, nei tre piani dello spazio, prima e dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio).
Le alterazioni più significative in RM erano riferibili a degenerazione moderata del disco intervertebrale L1-L2, L2-L3 e T13-L1 associata, a tale ultimo livello, a restringimento dello spazio intersomatico.
Lo spazio epidurale si presentava diffusamente alterato nel tratto compreso tra T11 e L1-L2 circa: il segnale del grasso era irregolarmente aumentato.
Nelle immagini T2 pesate, a tratti isointenso in quelle T1 e, dopo gadolinio, si rilevava moderata e diffusa captazione di contrasto lungo tale area.
Queste modificazioni si associavano a lieve irregolarità del profilo latero-dorsale del midollo spinale (prevalentemente a destra), il quale risulta in minima parte sollevato e sospinto verso sinistra senza essere significativamente compresso.
A tale livello si rilevava inoltre focale iperintensità nelle immagini T2 pesate del parenchima midollare.
Tale alterazione, compatibile con un danno endomidollare acuto riferibile ad edema-emorragia, era più marcata in corrispondenza del sito T13-L1, dove interessava la quasi totalità della sezione midollare trasversa (Figure 2, 3).
Diagnosi finale
La diagnosi finale era di ernia discale acuta traumatica T13-L1 (estrusione discale) non compressiva associata a significativo danno endomidollare.
Trattamento
Alla luce dei rilievi di imaging non si rendeva necessaria terapia chirurgica decompressiva e/o stabilizzazione vertebrale.
Il cane rimaneva comunque ricoverato per sette giorni nei quali si effettuava “gentile” fisioterapia e terapia di supporto come cambio frequente di decubito e svuotamento della vescica, nei primi giorni attraverso catetere di Foley e poi per compressione manuale.
Veniva quindi dimesso dopo aver recuperato significativi movimenti volontari degli arti posteriori e il pieno controllo della minzione, con indicazioni di continuare la fisioterapia.
Un primo controllo a 7 giorni post dimissioni, mostrava un netto miglioramento con la capacità del paziente, se sorretto sul posteriore, di mantenere la stazione quadrupedale ed effettuare dei passi.
Persisteva un evidente grado di paresi e un ritardo del posizionamento propriocettivo degli arti posteriori di grado moderato.
A 30 giorni dal trauma il cane deambulava in maniera autonoma sui 4 arti, persisteva un lieve ritardo propriocettivo sugli arti posteriori.
Discussione
La presentazione clinica degli animali con trauma spinale può essere caratterizzate da una diversa serie di sintomi clinici che dipendono dalla localizzazione e dalla gravità delle lesioni.
È rigoroso trattare questi pazienti come politraumatizzati (Favole P, 2013) e non solo come pazienti neurologici e quindi mettere in atto con rapidità e accuratezza procedure diagnostiche e protocolli terapeutici ben precisi.
La rapida stabilizzazione clinica del paziente ed una corretta valutazione neurologica permettono di localizzare il problema e stabilirne la gravità.
Nel nostro caso i sintomi neurologici erano riconducibili ad una mielopatia T3-L3 e, nonostante gli arti posteriori fossero paralizzati, la presenza del dolore profondo rivestiva valore prognostico predittivo positivo.
La perdita di sensibilità dolorifica profonda è di solito significativa di una grave e profonda lesione del midollo spinale.
È stato osservato come la prognosi, nei pazienti traumatizzati paraplegici senza dolore profondo fosse riservata/infausta per il recupero cosciente dell’andatura (Olby et al., 2001).
Di contro se il dolore profondo era ancora presente i pazienti avevano buone possibilità di recupero (Olby N, 2012).
Il primo passo indispensabile per la valutazione diagnostica è l’esame radiografico della colonna vertebrale.
Questo dovrebbe preferibilmente includere anche il tratto di rachide anteriore al sito in cui si è clinicamente localizzata la lesione midollare, in quanto i sintomi riferibili a quest’ultima potrebbero mascherare lesioni più craniali.
Va infatti ricordato come lesioni da motoneurone inferiore possono mascherare quelle da motoneurone superiore.
Le radiografie nel nostro caso avevano permesso di escludere la presenza di evidenti fratture o lussazioni vertebrali, ma mostravano la riduzione dello spazio intersomatico T13-L1, potenzialmente suggestivo di patologia del relativo disco intervertebrale (e.g., paratopia discale).
Il riscontro di un buon allineamento vertebrale e l’assenza di fratture non escludono gravi danni al midollo spinale secondario al trauma (McKee, 1990); per tale motivo si ricorre all’utilizzo della diagnostica per immagini avanzata e preferibilmente all’esame di risonanza magnetica (RM).
Quest’ultima permette non solo di rilevare la presenza di eventuali compressioni midollari caratterizzandone la severità, ma anche di valutare il grado di danno endomidollare, quando presente.
È chiaro come queste informazioni, accanto ai rilievi clinici, abbiano significativa importanza nella scelta di un’appropriata terapia e nel definire l’ipotetica prognosi.
Recentemente, uno studio ha valutato gli aspetti di risonanza magnetica in corso di estrusione discale traumatica, ed è emerso come l’aumentata incidenza della diagnosi di tali patologie, possa essere legata anche al valore aggiunto della metodica di risonanza stessa, rispetto a quelle di imaging prima comunemente impiegate (Henke, 2013).
In uno studio retrospettivo le alterazioni che in risonanza accompagnavano le estrusioni discali traumatiche, nelle immagini T2 pesate, erano riferibili a riduzione in volume ed intensità di segnale del nucleo polposo, iperintensità focale al di sopra dello spazio intersomatico interessato, di solito asimmetrica, con una lieve compressione del midollo spinale e presenza di materiale estraneo e/o cambiamenti di segnale all’interno del canale vertebrale (Chang, 2007).
E’ interessante sottolineare come molte delle alterazioni sopra descritte fossero simili a quelle riscontrate nel nostro esame di RM.
L’iperintensità intramidollare rilevabile nelle immagini T2 pesate è sempre indice di un processo patologico in atto riferibile a edema, infiammazione, emorragia che possono evolvere, se il danno persiste nel tempo, in necrosi e mielomalacia (Ito et al., 2005).
Ecco perché le immagini dell’esame di RM possono avere un valore prognostico circa le possibilità di recupero di cani paraplegici in corso di estrusione discale (Ito et al., 2005), quando associate ad un’accurata valutazione clinica ed in particolare dalla presenza/assenza del dolore profondo.
L’approccio terapeutico, in assenza di fratture- lussazione vertebrali e/o compressioni midollari è di tipo conservativo con riposo/riduzione dell’esercizio fisico e, quando indicata, somministrazione di farmaci anti-infiammatori (steroidei o non steroidei) ed analgesici (Falzone C., 2015).
In aggiunta, la fisioterapia rappresenta una parte importante nella riabilitazione di tali pazienti, così come per altre numerose affezioni neurologiche (Kathmann et al., 2006).
Conclusioni
Come nel caso qui riportato, l’estrusione discale va sempre presa in considerazione in corso di trauma spinale (Henke, 2010).
Un corretto approccio richiede nell’ordine un completo esame clinico e neurologico, uno studio radiografico per evidenziare eventuali fratture/lussazioni vertebrali e quindi la diagnostica per immagini avanzata, quali TC e RM.
Quest’ultima in particolare riveste valore diagnostico e potenzialmente prognostico e dovrebbe essere sempre effettuata in corso di trauma spinale, soprattutto in quei pazienti con sintomi neurologici gravi.
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