Cane con prurito: cosa fare?
Per rispondere a questa domanda ti espongo il caso di Nina.
È un caso clinico molto tipico e per questo ci potrà servire per capire esattamente quali sono i passi da percorrere per fare una diagnosi corretta e certa di dermatite allergica.
Il percorso è tutt’altro che veloce e necessita della complicità del proprietario al quale è importante parlare con le giuste parole, per far comprendere la complessità della situazione, se non si seguono tutte le indicazioni con precisione.
Attenzione, quindi: leggi fino in fondo.
Solo alla fine, ti svelerò un segreto per capire se il proprietario del tuo caso clinico, sta dicendo davvero la verità sulle indicazioni che gli hai fornito, oppure no.
Il caso di Nina
Nina è un Bassotto femmina di 2 anni, che presenta prurito da quando ha 10 mesi di vita, è Sterilizzata e pesa 10 kg.
È l’unico animale di famiglia.
Dalla storia clinica non si evincono problemi degni di nota.
Alimentata con mangime commerciale secco, ogni tanto prende qualche premietto.
Utilizza un antiparassitario spot on, ma solo in estate, solo da giugno a settembre.
Analizziamo la situazione più nel dettaglio
Nina presenta prurito e dermatite dall’età di 10 mesi, non stagionale e, ultimamente (un paio di mesi), si è aggravata, in quanto presenta anche lesioni, con arrossamento nella zona della pancia, lecca le zampe e scuote la testa.
Osservazione delle zone con dermatite
Osservando la cagnolina si nota:
- eritema dell’addome – non diffuso
- molte papule – piccole rilevatezze eritematose (< al 0.5 cm)
- qualche pustola – raccolte di pus
- collaretti epidermici – la rottura della pustola, lascia una zona di lieve erosione circondata dal cosiddetto collaretto epidermico con scaglie intorno.
Se questi sono ancora attivi ci sono ancora eritemi ed essudato sotto le scaglie - eritema interdigitale – soprattutto delle zampe anteriori
- otite – edema e eritema del dotto auricolare con odore rancido molto forte e accumulo di cerume
Primi passi per la diagnosi
Valutando la situazione abbiamo una serie di problemi da analizzare:
- prurito
- eritema dell’addome, inguine, zampe e orecchie
- papule, pustole e collaretti
- otite (probabilmente batterica o da Malassezia).
Prima considerazione è la localizzazione del prurito e delle lesioni.
Dermatite da allergia o da reazione avversa al cibo (spesso non distinguibili)
Le lesioni sono tipicamente localizzate in:
- zona ventrale inguinale
- zampe
- orecchie
- muso
Allergia da morso di pulce
Le lesioni sono localizzate a livello di:
- base della coda
- sulla groppa
Rogna sarcoptica
Prurito localizzato su
- gomiti
- margine dei padiglioni auricolari
- parte laterale delle zampe
Dermatite da contatto
- zona ventrale del corpo
- collo
- parte terminale delle zampe
Questa poteva essere un’opzione, nonostante sia molto rara.
Follicolite batterica
Lesioni tondeggianti presenti su tutto il corpo.
Nello schema riassuntivo sottostante sono rappresentate immagini della localizzazione delle lesioni.
Il pattern di Nina è quello tipico della forma allergica o dermatite da intolleranza alimentare, diagnosi supportata anche dall’età di insorgenza (circa 1 anno) senza grandi lesioni fino a poco tempo prima.
Ciononostante dobbiamo avere la conferma, continuiamo il nostro ragionamento.
Diagnosi differenziale
Nina potrebbe avere da sola o in combinazione una di queste patologie:
- allergia – ambientale, al morso di pulce (poco probabile), al cibo
- forma parassitaria – rogna sarcoptica, esistono forme subcliniche (non si può quindi escludere), otodettica per le lesioni alle orecchie
- infezione – soprattutto a livello di orecchie e cute.
Per poter escludere o confermare le diagnosi dobbiamo iniziare a valutare il quadro citologico.
Esami citologici per prurito allergico nel cane
La prima ricerca è quella delle infezioni.
Esistono, in questo caso, diverse lesioni che devono essere indagate:
- per apposizione delle lesioni addominali
- scotch test delle zampe
- con cotton fioc delle orecchie
Inoltre è indicato fare dei raschiati cutanei per la ricerca di parassiti.
Esame citologico delle pustole
Con un ago (meglio ancora con l’angolo del vetrino, meno affilato e quindi con minor possibilità di contaminare con del sangue il preparto) si rompe la pustola, molto delicatamente.
La piccola goccia di pus che esce va raccolta per sola apposizione di un vetrino.
Attenzione: Il pus è una materia che, se strisciata, può mostrare degli artefatti, i neutrofili interni al pus si rompono, mostrando solo delle strie nucleari e non riuscendo poi a interpretare in modo corretto lo striscio.
Fare, quindi, diverse apposizioni su più punti del vetrino, senza mai strisciare.
Consiglio
In caso non fossero presenti lesioni di tipo pustoloso, è possibile fare l’apposizione nelle zone dove è presente dell’essudato (a livello dei collaretti epidermici)
Raccolto, colorato, sciacquato e asciugato il campione lo si va a leggere.
Nel caso di Nina il vetrino ha mostrato diversi neutrofili al cui interno sono presenti elementi batterici (presumibilmente cocchi).
La citologia della zona ventrale conferma il quadro di una piodermite cutanea superficiale.
Si procede poi allo scotch test a livello delle lesioni delle zampe.
La sua lettura mostra la presenza di corneociti di sfaldamento e, tutt’intorno, una sovracrescita batterica importante.
Esame citologico delle orecchie
Con un cotton fioc preleviamo del cerume (non si possono provocare danni, la conformazione dell’orecchio non consente di raggiungere il timpano con questa manovra) e poi rotoliamo sul vetrino il bastoncino (non strisciamolo per lo stesso motivo già detto prima, se ci fossero dei neutrofili si romperebbero, creando artefatti).
Dopo la preparazione notiamo dal vetrino:
- la presenza di corneociti (cellule di grandi dimensioni piatte e senza nuclei),
- molti batteri (extracellulari, quindi non all’interno dei neutrofili, ad indicare che non c’è pus)
- Malassezie (lieviti a forma di arachide)
La diagnosi che ne deriva è un’otite ceruminosa con una sovracrescita batterica e di Malassezia.
Più avanti vedremo come si è proceduto a trattarle.
Come diagnosticare la componente parassitaria?
Come abbiamo visto non possiamo avere la certezza che il cane non abbia addosso parassiti: non ha effettuato trattamenti per tutto l’anno e dobbiamo escludere la forme di rogna sarcoptica subclinica che provoca prurito simile alle allergie.
Il controllo d’elezione sarebbe il raschiato cutaneo, ma in assenza di lesioni tipiche diventa difficile poter effettuare questo tipo di esame.
In tutti i casi di prurito in cui si debba escludere la componente parassitaria l’indicazione è la somministrazione di isoxazolina, lo stesso giorno della visita.
In questo caso si escludono e/o si eliminano tutti i parassiti possibile presenti.
Escluse le infezioni, esclusi i parassiti ecco che dobbiamo escludere le allergie.
Allergie: quali dobbiamo prendere in considerazione?
Avendo escluso l’allergia alle pulci (grazie alla somministrazione di un farmaco che le ha eliminate) rimangono solo due opzioni:
- l’allergia alimentare
- l’allergia ambientale.
L’allergia ambientale può essere presa in considerazione SOLO DOPO aver escluso quella alimentare.
Questo perché
l’allergia ambientale può essere diagnosticata solo per esclusione: si può dire che il cane soffre di una allergia ambientale (dermatite atopica) solo ed esclusivamente se si è escluso tutto il resto (infezioni batteriche, parassiti, allergia alimentare).
È da ricordare, inoltre, che i test sierologici, sia per l’allergia ambientale, che per l’allergia alimentare non hanno alcuna affidabilità.
Purtroppo, infatti esistono molti cani che, totalmente asintomatici sono positivi a diverse sostanze di questi test o, al contrario, cani fortemente sintomatici che non risultano positivi ad alcuna sostanza o allergene.
Ecco perché per arrivare a diagnosi certa di dermatite atopica bisogna prima escludere che il cane sia allergico a qualche alimento.
Diagnosi di allergia alimentare: come si affronta?
Considerando l’inaffidabilità dei test sierologici allergologici, l’unico strumento che abbiamo per fare questa diagnosi è una dieta rigorosa con un cibo che il cane non abbia mai mangiato.
La difficoltà più rilevante risiede nella componente non certa delle diete commerciali monoproteiche.
Alcune possono contenere dei residui, al loro interno, di fonti proteiche non dichiarate in etichetta, quindi può risultare molto complesso individuare quale alimento il cane non abbia davvero mai mangiato.
Inoltre, alcune proteine possono dare delle reazioni crociate ad esempio:
- pollo e pesce
- pollo e maiale
- mais e patata
Quindi, la scelta di un semplice monoproteico non offre la certezza di una diagnosi corretta.
I dermatologi, quindi consigliano un cibo a base di idrolisati anche di amido (non cereale intero).
Questi contengono molecole tanto piccole da non poter essere intercettate e dare reazione allergica.
Se il cane ha una reazione allergica, nel giro di 8 settimane il prurito passa con questo cibo e si ha diagnosi di allergia alimentare, con il 95% di probabilità di successo.
La probabilità di successo scende al 50% se la dieta si ferma alle sole 6 settimane.
È tassativo che il cane mangi solo ed esclusivamente quello.
Vanno tolti:
- tutti i premietti
- dentalsticks,
- gli ossi di bufalo
- integratori
- le capsule di gelatina dei farmaci
- appetizzanti per le pastiglie (che devono quindi essere somministrate direttamente in bocca)
- no appetizzanti se il cane non apprezza il cibo (grana delle crocchette, brodo ecc)
Dalla bocca del cane deve entrare solo il cibo consigliato e null’altro.
Quando possono non fare la dieta ipoallergenica?
Esiste una sola condizione per cui si può saltare questo passaggio e passare direttamente a pensare a una dermatite atopica.
- il prurito è solo stagionale
- il cane è sotto farmaco antiparassitario rigoroso (con isoxazoline)
- non sono presenti infezioni batteriche di nessun genere o le si sono escluse con citologici adeguati.
Solo in questo caso si può passare direttamente a fare il trattamento per la dermatite atopica.
Passiamo alla terapia.
Come trattare le piodermiti superficiali?
Il trattamento consigliato è stato:
- shampoo alla cloressidina – 2 volte a settimana
- mousse alla cloressidina – nei giorni senza shampoo
- salviettine alla cloressidina – tra gli spazi interdigitali tutti i giorni, comode perché riescono ad avere una pulizia meccanica e disinfezione, anche su eventuali Malassezia.
La terapia è solo topica, perché?
In caso di sovracrescita batterica e/o follicolite batterica superficiale, tutte le più recenti linee guida indicano come trattamento di elezione il trattamento topico, non la somministrazione di antibiotici per via sistemica.
La cute, infatti è un organo facilmente raggiungibile dall’esterno, al contrario è più difficilmente raggiungibile per via sistemica, in quanto deve diffondersi fino a tutta la superficie del corpo.
L’efficacia della terapia topica rispetto a quella sistemica è stata dimostrata in questo studio in cui si sono paragonati due gruppi di cani trattati per via sistemica e per via topica.
Non soltanto la somministrazione di antibiotico per via sistemica non si è dimostrata più efficace dell’uso di disinfettanti applicati sulla cute, ma anzi: l’utilizzo di disinfettanti per via topica si è dimostrata più efficace, soprattutto contro quei batteri multi-resistenti.
Il vantaggio di questo approccio è duplice:
- non promuovere resistenza batterica
- riesce a eliminare batteri resistenti.
Come trattare l’otite batterica?
Anche in questo caso il trattamento è topico: lavaggio auricolare con cloressidina tutti i giorni per 30 giorni, seguito, dopo un’ora, da gocce otologiche con antibiotico e antimicotico per le prime 2 settimane.
La procedura è:
- inserimento del liquido di lavaggio che si lascia tracimare e si massaggia
- lascio scrollare le orecchie al cane in modo che esca il cerume
- faccio asciugare con del cotone le orecchie
- passata un’ora si mettono le gocce.
Non consentire di mettere subito dopo il lavaggio le gocce, fa si che l’antimicrobico non si diluisca all’interno dell’orecchio e sia meno efficace.
È importante proseguire con i lavaggi per un mese, perché nonostante non ci siano più batteri e lieviti, il sistema naturale di autopulizia delle orecchie non riprende immediatamente e lo si aiuta in modo artificiale.
Dopo questo trattamento abbiamo la serenità di aver eliminato la componente batterica.
Trattamento per il prurito durante la dieta
Considerando che l’attesa del test alimentare non è brevissima (8 settimane) e che il cane ha molto prurito, è indicata la somministrazione di un farmaco che riduca il sintomo per cui è arrivato in visita.
A Nina è stata consigliata la somministrazione di oclacitinib per 6 settimane a dose scalare.
Questo farmaco ha la caratteristica di essere veloce nel togliere il prurito e di non essere più efficace immediatamente dopo la sospensione della somministrazione.
Il periodo è inferiore al tempo della dieta, in modo che, appena sarà sospesa la somministrazione, potremo renderci conto se il prurito torna oppure no.
Se torna, la dieta non sta funzionando e il cane sarà affetto da dermatite atopica, quindi il cane potrà tornare a mangiare ciò che vuole.
Se il prurito non ritorna potrà dirsi che c’è una allergia alimentare.
Primo controllo dopo 4 settimane
Al primo controllo di Nina la situazione è molto migliorata:
- lesioni cutanee ridotte
- lesioni auricolari ridotte
- esami citologici negativi
- assenza di odore alle orecchie
La zona della pancia è rosata e gli spazi interdigitali sono asciutti (anche se ancora scuri; queste lesioni impiegheranno più tempo ad andare via, solo dopo il completo turnover cellulare)
La situazione procede bene e quindi si può continuare con i trattamenti, e il controllo avverrà dopo altre 4 settimane.
Secondo controllo dopo 8 settimane
Il prurito è ricomparso dopo pochi giorni dalla sospensione del farmaco nonostante la dieta rigorosamente seguita.
Non essendoci altre ragioni per pensare che sia allergico da altro, ecco che abbiamo la diagnosi di dermatite atopica.
Il proprietario può sospendere la dieta ad esclusione e può ricominciare a somministrare la dieta preferita.
Terapia della dermatite atopica
A questo punto sarà fondamentale trattare l’atopia.
Abbiamo la possibilità di farlo con terapia eziologica o terapia sintomatica proattiva.
Terapia eziologica
Attraverso questo trattamento andiamo a identificare l’allergene responsabile del problema.
Solo in questa fase possiamo fare il test allergologico a cui seguirà una terapia iposensibilizzante allergene specifica.
Terapia sintomatica proattiva
Questo è un trattamento che si utilizza per tenere in remissione il prurito in modo efficace, poco tossica e facile da fare.
Il trattamento, infatti è da effettuare per tutta la vita.
In questo caso si può fare:
- shampoo terapia con cloressidina (soprattutto per cani che hanno tendenza a sviluppare infezioni batteriche) ogni 2 settimane per mantenere bassa la quantità di germi
- per le otiti ricorrenti è possibile fare lavaggi durante la settimana e utilizzare idrocortisone aceponato per ridurre l’infiammazione due giorni alla settimana consecutivi
- per il prurito allergico è indicata la somministrazione di lokivetmab una volta al mese, anticorpo monoclonale di cane non tossico.
Gestione del proprietario del cane con prurito
Per arrivare alla fine del percorso diagnostico (e quindi poter determinare la terapia che durerà tutta la vita del cane) sarà importante la partecipazione del proprietario.
La comunicazione del veterinario sarà determinante!!
- Egli dovrà far comprendere come la dieta debba essere rigorosa, ne va della salute del cane e della sua qualità di vita per i 15 anni (minimo) che rimanenti.
- La somministrazione di un farmaco che riduce il prurito offre subito qualità di vita al cane e soddisfazione al proprietario che sarà, quindi, più propenso a continuare la dieta.
- Ricordare che gli appetizzanti (prosciutto o sottiletta o simili) non vanno dati.
- Ricordare i differenti step del percorso terapeutico (meno frequenti shampoo e ripetizione del farmaco antiparassitario)
Consiglio finale di comunicazione
Se il prurito ritorna dopo al sospensione del farmaco, come accorgersi se il cane ha seguito in modo rigoroso la dieta?
Questo passaggio è fondamentale, perché il proprietario, se si sentisse anche solo lontanamente accusato di aver sgarrato nella dieta non lo ammetterebbe mai!
Ecco, allora, che in tono molto giocoso, sorridente e scherzoso, si chiede:
- cosa ha mangiato il cane? – (risposta) la sua dieta
- bene e cos’altro? che meravigliosi premietti gli ha dato? – (risposta) un grissino al mattino
- bene e altro?- (risposta) mah qualche cosa da masticare, una mela, un dentalstick…
Sempre con il sorriso sulle labbra.
Se il proprietario effettivamente non ha dato altro, ricordando i consigli del veterinario: (risposta) ma no, come mi ha detto lei non ho dato assolutamente nulla.
In questo modo sapremo la verità. E se il cane ha mangiato altro bisognerà ricominciare daccapo il percorso di dieta privativa.
Ecco perché sarà così importante dare tanta enfasi, all’inizio della dieta, alla somministrazione di solo cibo dedicato.
Bene, se hai dubbi e domande, potrai rivolgerti alla Dott.ssa Chiara Noli presso l’Ospedale Veterinario Anubi Bluvet di Moncalieri.
Questo articolo è stato tratto da un webinar a tema Dermatite allergica e prurito, effettuato con la partecipazione non condizionante di Zoetis.
