Oggi parliamo di Ignazio, un simil-spinone che è stato portato presso l’Ospedale Veterinario Anubi BluVet per sintomi di varia natura.
Vediamo come abbiamo affrontato il caso.
Cane anziano con prurito: come procediamo?
Partiamo dall’anamnesi remota.
Ignazio è un cane maschio di 10 anni, circa 30 kg.
L’anno precedente, per ascessi prostatici, aveva subito un intervento chirurgico in cui contestualmente era stata decisa la castrazione.
Come ulteriore informazione diciamo che è lievemente cardiopatico.
Nessuna storia pregressa di allergia.
Sintomi
Il paziente è stato portato in visita in quanto manifesta prurito da circa un mese e alcune lesioni che vediamo nelle foto qui sotto e che descriviamo di seguito.
- depigmentazione in alcuni tratti del tartufo
- noduli – proliferazione tissutale sul mento
- erosione e depigmentazione a carico di giunzioni muco-cutanee della congiuntiva e anale e ostio prepuziale e labiale
- non responsivo a terapia antibiotica pregressa per lesioni ulcerative (somministrata da collega referente)
- negativo all’ANA test per sospetto di Lupus Eritemoatoso.
Diagnosi differenziale
Dagli elementi raccolti il sospetto principale è un linfoma epiteliotropo.
La malattia autoimmune, nonostante possa essere presa in considerazione, di solito non mostra noduli, al contrario, altre neoplasie mostrano noduli ma non gli altri sintomi.
Esami collaterali
Gli esami da effettuare sono essenzialmente di tre tipi:
- citologico
- istologico
- ematologico e biochimico di base.
L’esame citologico è da effettuare sia per apposizione delle zone ulcerate che per agoaspirazione del nodulo.
Le lesioni, infatti, hanno aspetto molto diverso e non si può escludere che ci possano essere due differenti patologie.
È bene sottolineare che l’esame istologico servirà a confermare la diagnosi di linfoma, la cui prognosi è quasi sempre infausta.
Gli esami ematobiochimici di base sono essenziali in quanto l’esame istologico deve essere fatto in anestesia e perché, se il sospetto fosse fondato, è necessario intervenire con trattamento chemioterapico (conoscendo, quindi la base da cui si parte).
Risultati degli esami
Dall’esame citologico possiamo notare una popolazione molto omogenea di linfociti simili a blasti rappresentanti le cellule neoplastiche.
Quando si trova una popolazione uniforme di linfociti da una citologia cutanea, è molto probabile che sia una forma tumorale, soprattutto se queste appaiono blastiche.
Dall’esame istologico delle zone depigmentate si notano aggregati simili a pustole (chiamati microascessi di Pautrier, tipici del linfoma epiteliotropo), in assenza di infiammazione.
La biopsia dei noduli mostra un infiltrato denso e monomorfo rappresentato da cellule linfocitarie che invadono anche l’epidermide.
La diagnosi di linfoma epiteliotropo è quindi confermata.
Trattamento del prurito in caso di linfoma epiteliotropo
Considerando che siamo di fronte a un tumore maligno è essenziale non trattarlo con farmaci immunosoppressori.
La scelta ricade su un anticorpo monoclonale, lokivetmab, iniezione sottocutanea della durata di un mese, esclusivamente per il controllo del prurito essendo IL-31 un mediatore che ha una grande rilevanza nel provocare il sintomo del prurito anche in questo tipo di neoplasie e pertanto potrebbe diventare una valida alternativa anche contro il prurito in corso di linfoma epiteliotropo.
Viene inoltre consigliato il trattamento di escissione chirurgica “cosmetica” dei noduli sul mento e sulle labbra, anche perché le lesioni rischiano di infettarsi e risultare fastidiose.
Linfoma cos’è?
Questa forma neoplastica origina dalle cellule T e si classifica in:
- forma epiteliotropo
- forma non epiteliotropo.
A sua volta è sottoclassificata come nell’immagine sottostante
Linfoma epiteliotropo cos’è?
Possiamo distinguere varie forme:
- reticolosi pagetoide – meno grave, invade solo l’epidermide, con il derma normale
- micosi fungoide – più frequente, invade epidermide, derma e parete dei follicoli ( con conseguente alopecia)
- sindrome di Sézary – caratterizzato da presenza di linfociti neoplastici nel circolo ematico il cui nucleo appare cerebroide.
Prognosi
La prognosi è strettamente correlata al sottotipo istologico (esattamente come avviene in medicina umana).
La forma di micosi fungoide non supera i 5-9 mesi di vita.
Trattamento del linfoma epiteliotropo – lomustina
Il farmaco cardine della terapia è la lomustina, farmaco citotossico è la prima scelta per aggredire questa patologia, soprattutto nelle forme generalizzate.
Questo tipo di trattamento ha l’obiettivo di uccidere le cellule tumorali danneggiando però, anche le cellule che hanno comportamenti simili a quelle del tumore.
I distretti che vanno incontro a maggior turn-over sono:
- midollo osseo (cellule della linea bianca) – con conseguente leucopenia e soprattutto neutropenia e quindi maggior predisposizione ad insorgenza di infezioni secondarie
- epitelio intestinale – con tossicità gastroenterica da lieve a moderata, comunque controllabile.
Il trattamento è somministrato per via orale, con il vantaggio di poter avere una grande compliance con il proprietario.
La tossicità gastrointestinale può essere gestita attraverso la somministrazione post trattamento di antiemetici, gastroprotettori e regolatori della flora batterica.
Altre possibilità terapeutiche
In forme gravi e generalizzate come quelle descritte, l’utilizzo di glucocorticoidi e spray hanno certamente scarsa efficacia.
Per quanto riguarda le forme localizzate possono essere trattate (in combinazione)
- chirurgicamente
- trattamento radioterapico (pochi centri in Italia e costi piuttosto elevati)
- chemioterapia adiuvante.
Protocolli alternativi per il linfoma epiteliotropo
- Protocollo LAP – Questo protocollo prevede l’utilizzo della Lomustina in associazione con la L-asparaginasi, agente antileucemico che contiene un enzima che va a scindere l’asparagina, substrato che le cellule tumorali utilizzano per replicarsi.
Studi sull’utilizzo di questo protocollo hanno dato risultato interessanti. - Protocollo Chop – Protocollo che prevede l’utilizzo di diversi farmaci in associazione per 25 settimane.
- Clorambucile/melphalane + prednisolone – efficacia ridotta.
Questi protocolli possono essere presi in considerazione qualora la prima scelta non produca i risultati sperati.
E la storia di Ignazio? Vediamo com’è andata.
Il trattamento di Ignazio ha previsto l’utilizzo di Lomustina (dosaggio d’attacco) + prednisolone.
A 6 giorni dall’inizio del trattamento c’è però stato un decadimento delle condizioni, con:
- disoressia
- abbattimento
- ipertermia
- mucose congeste
- tachicardia
- moderata disidratazione
- leucopenia e neutropenia marcata.
Il rischio di sepsi era molto marcato, ecco perché si è proceduto a ospedalizzazione con trattamento antibiotico e supporto nutrizionale che offre esito positivo e, dopo 4 giorni, è stato possibile far tornare a casa il paziente.
Il dosaggio della Lomustina viene rimodulato e somministrato comunque ogni 3 settimane.
Ignazio sta meglio e ritorna ad essere attivo ed interessato al cibo.
Follow up
Il primo controllo dermatologico avviene dopo 4 settimane (quindi dopo due dosi di Lomustina). In questa circostanza il cane presenta:
- prurito sotto controllo
- erosioni molto migliorate (guarite)
- minor depigmentazione
I noduli sono stati asportati chirurgicamente.
Follow up Dopo 4 mesi
Dopo 4 mesi di trattamento, Ignazio ha avuto lievi effetti collaterali gastroenterici e controllabili da casa.
Ottima qualità di vita perché ha addirittura ricominciato la sua attività venatoria.
Dopo questo periodo però la malattia è progredita, con comparsa di voluminosi noduli che i proprietari non sono stati disposti a ridurre chirurgicamente.
Purtroppo, si è dovuti procedere con l’eutanasia, effettuata dopo circa 3 settimane dalla ricomparsa dei sintomi.
Conclusioni
Ciò che possiamo concludere è che una diagnosi di linfoma epiteliotropo è particolarmente grave, che lascia un lasso di tempo non troppo lungo di vita, si stima in media un anno dalle prime manifestazioni cliniche e 6 mesi dal momento della diagnosi.
Anche se incurabile, questa malattia può essere gestita in modo decoroso con un protocollo terapeutico adeguato per dare qualità di vita al cane a ai suoi proprietari.
Questo articolo è tratto da “Prurito e neoplasie cutanee”, con la partecipazione non condizionante di Zoetis.
